安阳类风湿关节炎专科医院 类风湿关节炎，控制好了，能停药吗？

　　很多类风湿患者在经过一段时间正规治疗之后，都会动起停药的念头——我关节现在不疼也不肿，而药物总觉得会有副作用，那么我能停药吗?

　　药可以减量，但不应完全停用。这是因为，停用所有类风湿关节炎的治疗药物，在一段时间后大部分患者都会出现疾病的复发。

　　由于疾病特点，很多患者停用抗风湿药物后，关节肿痛不会立即出现，而是会延期(如3个月之后)出现，这种情况“迷惑”了很多患者，让其有“停药很好嘛”的错觉。

　　比如，在这项实验中，我们就可以看到，无论是使用传统抗风湿药物、生物制剂，达到病情缓解后，如果直接停药，70%的患者就会在半年内出现病情复发，如果把时间轴拉长至一年、两年甚至更长时间，那么这个数字将会进一步提高。

　　Evaluating Drug-Free Remission With Abatacept in Early Rheumatoid Arthritis: Results From the Phase 3b, Multicentre, Randomised, Active-Controlled AVERT Study of 24 Months, With a 12-month, Double-Blind Treatment Period. ARD

　　复发，就需要再次用药，且往往比停药前剂量更大、种类更多，结果病没控制好，药还没少吃，实在是不划算。因此，我们往往会采用“减药不停药”的策略——在患者控制好疾病的情况下，最大程度药物用量，兼顾 性、安全性与经济性。

　　2015年美国风湿病协会(ACR)给出的指南推荐，就非常明确的说明了这一点：

　　摘录自2015年ACR类风湿指南

　　这时候很多患者会问，我目前吃的药有好几种，我该先停哪一种呢?实际上，这是非常讲究的。

　　第一种情况：传统慢作用药、生物制剂、激素、止痛药 几种联合使用

　　一般来说，当这几种药物中的几种联合使用时，我们一般按照先减激素/止痛药，再减生物制剂，最后减传统慢作用药的顺序将逐步减量。药物的减量顺序一般按照下表进行：

　　类风湿，停药的优先级

　　以一个使用泼尼松(激素)+托珠单抗(生物制剂)+甲氨蝶呤(传统慢作用药)的患者为例，使用一段时间后，患者关节无肿痛，血沉降至正常，病情缓解了。这时，医生开始想给患者减药。那么怎么减呢?

　　我们首先逐步减量激素，慢慢减量至完全停用。然后，我们就会开始逐步减量托珠单抗：比如原先需要1月/次，我们就逐步拉长至2月/次;使用一段时间后，患者病情仍然处于缓解状态，我们就会拉长至3月/次，如果患者仍然缓解，我们再予停用生物制剂，让患者仅服用传统慢作用药治疗。

　　疾病缓解，意味着关节需尽可能做到不肿、不痛

　　但如果在减药过程中不顺利，患者又出现了关节肿痛，或伴有血沉增高，我们就不会继续减量，或适当把当前药物加量，如把托珠单抗从3月一次提高到2月一次，使疾病在控制的情况下，维持药物的最小剂量。

　　减药的顺序一般不能颠倒，如激素仍在服用，就先减量生物制剂，就不正确了。

　　这是因为，激素、抗炎镇痛药物，一般只能控制症状，而不能阻止关节破坏，因此，放在最先减量的地位;生物制剂：既能控制症状，也能阻止关节破坏，但价格相对较贵，放在第二减药的位置;传统慢作用药可以防止关节破坏，但价格便宜，因此最后减量。

　　第二种情况：仅使用传统慢作用药

　　比如患者仅使用甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等药物治疗，在疾病完全控制后，我们会逐步减量药物的种类，或减少药物的用量。但具体情况则需根据患者的不同情况而有所不同。但本着药物经济学，和循证医学证据，我们一般会优先保留甲氨蝶呤，让其最后减量。

　　第三种情况：仅使用生物制剂

　　在大部分情况下，生物制剂需要联合传统慢作用药(如甲氨蝶呤)使用，这是因为大部分生物制剂与甲氨蝶呤联合使用可以增强疗效，减少抗抗体产生。

　　然而，有些患者因为白细胞降低、肝功能损伤等不良反应，无法耐受甲氨蝶呤等传统抗风湿药物，需要单独使用生物制剂来控制类风湿关节炎。这种情况下，风湿科医生推荐优先选择托珠单抗(雅美罗)或小分子靶向药来控制病情。

　　2019年欧洲风湿病协会(EULAR)类风湿关节炎指南内容

　　以托珠单抗(雅美罗)为例，它针对的就是类风湿发病中重要的促炎因子——IL-6因子(白细胞介素6)。而IL-6具有多种作用，不仅介导类风湿关节炎发展，还会促进抗抗体生成。通过“靶向”阻断IL-6，托珠单抗(雅美罗)一方面发挥强大的抗炎作用;另一方面还能阻止抗抗体生成，使其长期用药也不容易继发性失效，疗效不容易打折，因此成为生物制剂单药治疗的首选。

　　换句话说：如果只用生物制剂治疗类风湿，雅美罗是第一选择

　　抗抗体产生，是生物制剂继发性失效的重要原因。如果只用生物制剂治疗类风湿，托珠单抗是首选。

　　对于这类仅使用生物制剂的类风湿患者来说，病情稳定后，我们会通过减少给药剂量，或延长给药间隔的方法，来逐步减药。基于便利性的考虑，我们通常会延长用药间隔，让患者在把病情控制好的同时，尽量提供最佳的便利性。

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